18 листопада 2021 р. на базі Українського кризового медіа-центру в онлайн форматі відбулася прес-конференція “Управління мережами медичних закладів: консолідація та спадкоємність національних та міжнародних програм”.
Мета проєкту: підвищити ефективність системи надання медичної допомоги на рівні громади з орієнтацією на потреби населення за рахунок кращого управління та моніторингу мережі закладів охорони здоров’я, яка забезпечить переваги для всього кола зацікавлених сторін: членів громади, постачальників медичних послуг та місцевої громади в цілому.
Цільова аудиторія проєкту: представники ОМС (голови та фінансові органи), керівники та спеціалісти медичних закладів всіх рівнів надання медичної допомоги (керівники відділень/підрозділів ЗОЗ, економісти/фінансисти, статистики).
Адміністративна реформа і реформа охорони здоров’я, мають однакові принципи: орієнтація на потреби людей, надання якісних та доступних медичних послуг, але є і достатньо суперечливими за своїми рушійними силами
Реформа системи охорони здоров’я потребує і децентралізації первинної медичної допомоги (коли загальні потреби в охороні здоров’я вирішуються за рахунок менш складних послуг первинної ланки на місцях) і централізації, адже знаходиться у процесі становлення госпітальних округів, в яких надання спеціалізованих медичних послуг навантажується на великі лікарні 1-ого рівня (обслуговує як мінімум 120 тис пацієнтів) або 2-ого рівня (як мінімум 200 тис пацієнтів), що по суті відбувається концентраціяцього виду медичних послуг.
З іншого боку, частина лікарень малих міст та сільських районів перебувають у стані невизначеності, або системного шоку, під загрозою ліквідації, що часто призводить до необґрунтованих управлінських рішень. Це може гальмувати певні складові діяльності лікарні, часто призводячи до організаційного паралічу та провалу інших процесів покращення в сфері охорони здоров’я. Такі лікарні потребують пильної уваги для забезпечення доступності медичної допомоги з фокусом на потреби людини.
Найважливішим питанням є те, що медичні організації, що знаходяться на території громад, це не просто місце, де надається медична допомога, це ще й робочі місця. Але й утримувати лікарню, якщо вона є неефективною, нерозумно. Ми підходитимемо до кожної лікарні і громади індивідуально, і головне – з урахуванням потреб населення
Тому проєкт створений саме з метою формування ефективної мережі медичних закладів шляхом:
підвищення ефективності управління та моніторингу мережі медичних закладів;
розвитку міжмуніципального співробітництва;
встановлення прозорого діалогу між власником та керівником медичного закладу.
У довгостроковій перспективі це забезпечить переваги для членів громади, постачальників медичних послуг та місцевої громади в цілому.
В контексті співпраці, завжди важко знайти межу. Коли ти, як керівник закладу, розумієш, що тобі потрібно утискатися, зменшувати кількість послуг, які ти не можеш якісно надавати, а при цьому мер міста не може тобі цього дозволити, оскільки в нього є соціальна відповідальність перед громадою. Необхідно постійно знаходити точку дотику, коли всі вигоди має пацієнт, а не заклад, не керівник чи засновник… Це надзвичайно непростий процес!
Окрім тісної міжмуніципальної комунікації, на будь-якому етапі медичного реформування вкрай необхідною залишається комунікація та постійна співпраця місцевих громад з Міністерством Охорони Здоров’я України.
Присутній на конференції Олексій Яременко, заступник Міністра охорони здоров’я України з питань європейської інтеграції, окреслив пріоритети МОЗ України у формуванні політики розвитку системи охорони здоров’я в умовах децентралізації.
Яременко анонсував, що паралельно МОЗ працює над розробкою національної стратегії реформ охорони здоров’я до 2030 року, затвердження якої заплановано на січень 2022 року.
Зам. міністра підкреслив, що вже наступного, 2022 року, МОЗ запланувало збільшення видатків на програму медичних гарантій (ПМГ) на 34 млрд. грн, а також розробило та зареєструвало зміни до Законодавства, згідно яких очікується підвищення рівня оплати медичних працівників. Відтак, мінімальні гарантії заробітної плати для лікаря становитимуть від 20 тис. грн, а для середнього персоналу – від 13 500 грн
Яременко впевнений, що такі підвищення реальні, і вже 73% закладів первинної медичної допомоги і 81% закладів спеціалізованої медичної допомоги спроможні забезпечити новий рівень оплати праці медичних працівників.
Решті закладів заступник міністра порадив переглянути бюджетний план, при необхідності розглянути можливість приєднання поліклінік до багатопрофільних лікарень, або зробити з поліклінік потужні заклади первинної медичної допомоги. Доцільним є переосмислити і відповідно побудувати нові маршрути пацієнтів з урахуванням відповідних змін в мережі, а також змінити формат надання медичних послуг населенню, зокрема за рахунок впровадження сучасних технологій надання медичної допомоги (наприклад, телемедицина тощо).
Ще одне нововведення МОЗ України 2022-ого року стосуватиметься нової типологізації лікарень. Окрім надкластерних (найвищий рівень спеціалізованої медичної допомоги), кластерних (охоплюють населення від 100 тисяч) та загальних лікарень (якісна спеціалізована мед допомога на місцевому рівні), вводять поняття так званих перехідних закладів охорони здоров’я, для яких передбачаються наступні альтернативи розвитку:
розвиток до рівня загальних ЗОЗ за рахунок відповідних бюджетних асигнувань;
розглянути можливість стати потужними закладами первинної медичної допомоги.
Яременко звернув увагу, що децентралізація принесла значну відповідальність власникам закладів охорони здоров’я, з іншого боку, майже жодна громада на сьогодні самотужки не спроможна розвивати лікарні, не маючи ані кваліфікованих кадрів, ані розуміння процесів медзакладів. Тому МОЗ заохочує громади співпрацювати між собою та пропонує відповідні плани для такої взаємодії. Серед іншого, заступник міністра підкреслив важливість утворення наглядової ради із представників громад та інших учасників для комунікації та прийняття рішень у сфері охорони здоров’я на регіональному рівні.
Децентралізація принесла суттєві зміни у систему охорони здоров’я. Громади отримали значні повноваження у розбудові закладів охорони здоров’я. Так, фактична більшість спроможних лікарень були передані на міста, селища – громадам, а відповідні бюджетні надходження, так само, пішли за цими лікарнями. Ми бачимо значну потребу взаємодії громад для розбудови цих закладів. Зараз завдання кожного регіону – розробити госпітальний план і знайти місце кожної лікарні у цьому плані. Тільки спільними зусиллями можливо перевести систему охорони здоров’я на новий рівень
Втім, такі виклики не є суто українським надбанням. Своїм досвідом поділилася Лорейн Хоукінс, консультант ВООЗ, член правління фонду The Health Foundation, Великобританія.
У своєму виступі вона зосередилась на викликах, що виникають із запровадженням амбітних довготривалих реформ в Україні протягом останніх 5 років, і які впливають на сектор охорони здоров’я. Як і пан Прилипко, Хоукінс підкреслила деяку суперечливість, яку вбачають експерти в адміністративно – територіальній (децентралізації) та медичній реформі, яка, на даний час, рухається в бік централізації системи охорони здоров’я. Разом з тим, вона наголосила, що потрібно комбінувати переваги обох підходів.
Експертка відзначила також, що значний виклик для України – це велика кількість малих громад, яким дуже складнонадавати мед послуги на місцях і для них так само виникають ряд викликів і проблем:
нестача можливості економити на масштабі;
брак досвіду розвитку системи первинної медичної допомоги (майже 20% громад не мають центрів первинної медико-санітарної допомоги);
виклик оптимізації мережі медзакладів, які знаходяться на балансі громад;
виклик щодо відповідності стандартам надання медичних послуг;
виклик щодо забезпечення фінансової стабільності своїх медзакладів (громади не мають можливості спланувати бюджет на медицину у довготривалій перспективі, оскільки не має оперативної інформації про контракти, які будуть укладені НСЗУ).
Зазначимо, що наразі Національна Служба Здоров’я Українивідповідальна за більшу частину фінансування системи охорони здоров’я, втім органи місцевого самоврядування несуть відповідальність за капітальні видатки та за збитки лікарень, які знаходяться на їхньому балансі.
З іншого боку, під загрозою опиняється конкурування лікарень між собою через те, що фінансування через НСЗУ не покриває видатки на комунальні послуги надавачів медпослуг. Хоча, відповідно до бюджетного кодексу, органам місцевого самоврядування дозволено додатково фінансувати заклади охорони здоров’я з бюджетів громад, але на практиці заклади не мають рівномірного та пропорційного рівня дофінансування з боку своїх власників.
Пані Лорейн запропонувала кілька рекомендацій, які можуть допомогти уникнути цих проблем, або полегшити їх вирішення:
розгляд передачі відповідальності за витрати на комунальні послуги лікарень на бюджет НСЗУ;
надання умовних грантів для органів самоврядування малих громад (інвестиції у погоджені спроможні мережі медзакладів та у підвищення стандартів якості лікарень та закладів первинної меддопомоги);
можливість для НСЗУ вибірково укладати багаторічні контракти з лікарнями та спроможною мережею медичних закладів (для збільшення фінансової стабільності цих надавачів медпослуг);
розробити механізми координації ОМС та НСЗУ для підтримки перехідного періоду збиткових медзакладів в процесі реалізації плану мережі закладів.
Також вона зазначила, що в Україні вже зрозуміли важливість співпраці органів місцевого самоврядування для розбудови мережі медичних закладів. Але у прийнятті рішень на обласному рівні все ще не вистачає компоненту місцевого самоврядування.
Багато країн вбачають корисним механізм об’єднання невеликих лікарень у більші, які мають свою юридичну структуру. Ми також вважаємо необхідним створення органів міжтериторіальної співпраці для координації розвитку первинної, а також інтегрованої допомоги на меншому рівні, ніж госпітальні округи
З боку головних бенефіціарів проекту висловився Ігор Гнатуша, голова платформи «Охорона здоров’я» Асоціації об’єднаних територіальних громад.
Пан Гнатуша наголосив, що саме міжмуніципальне співробітництво в даний момент в медицині вкрай потрібне. І воно, в першу чергу, необхідне для розбудови мережі закладів вторинної медицини, особливо для громад, які взагалі не мають опорних спеціалізованих медзакладів. Дуже гостро проблема стоїть для нових голів громад, обраних у 2021, які намагаються призвичаїтись до навали роботи у новому колективі та навіть не мають фахових радників з питань медицини.
І на сьогодні ми, щоб надати послугу вторинної медицини , перебуваємо наче на полі бою. Самі мери між собою вирівнюють цю ситуацію, особливо фінансову. Це дуже тяжко. Необхідно об’єднуватись та розвивати міжмуніципальну співпрацю і, що також важливо, долучати до цього діалогу госпітальний рівень та обласні державні адміністрації для координації у прийнятті рішень
Євген Прилипко також продемонстрував обґрунтування проєкту «Ефективне управління мережею медичних закладів в умовах децентралізації», його мету, завдання, блоки реалізації та познайомив учасників прес-конференції із членами команди та експертами проєкту.
В першу чергу, пан Прилипко окреслив картину медичної системи у громадах на сьогоднішній момент, а саме: медзаклад, що знаходиться на балансі якоїсь окремої громади, не має бути відокремленим суб’єктом мед допомоги, а повинен стати частиною системи – інтегрованої мережі, яка має забезпечити гарантоване державою покриття потреб в медичних послугах всіх жителів.
Окремий заклад не може покрити медичні потреби громади в повному обсязі, але його діяльність потрібно розглядати в комплексі з іншими закладами регіону в межах доступності, зі всіма видами медичної допомоги (первинна, амбулаторна, стаціонарна допомога).
Для ефективної роботи цілісної регіональної системи, потрібно визначати необхідний об’єм мед допомоги для потенційних пацієнтів та її можливу концентрацію у кожному закладі. Крім того, громаді необхідно забезпечити, або гарантувати доступність до решти видів медичної допомоги в інших лікарнях вищого рівня, як додатковий варіант, впроваджувати консультації з вузькими фаховими спеціалістами за допомогою телемедичних технологій. І це вже новий для України формат медзакладу – так звана Outpatient Clinic.
Це потребує окремого підходу до трансформації і переосмислення моделі обслуговування для 40-60% усіх малих сільських лікарень (15-40 тис населення, або 100-150 стаціонарних ліжок). І всі вони зараз є власністю громад різної спроможності, що ставить ці заклади під ризик закриття.
Світовий досвід (наприклад США) демонструє, що закриття малих лікарень, окрім очевидних проблем (втрати джерела робочих місць та ресурсів, перевантаженості сусідніх медичних закладів, збільшення летальності) ще й переносить ризик із системи охорони здоров’я на пацієнтів та їхні сім’ї.
Протягом 20 років Литва пройшла 4 етапи реструктуризації системи охорони здоров’я. Цього року розпочинається 5-й етап. Коли ми передали лікарні на баланс регіонів і районів, і там почали трохи «відрізати» від закладів, спочатку акушерство, потім хірургію, потім ще щось… В результаті ми отримали міні-лікарні, які зараз балансують, точніше виживають, опинившись на межі банкрутства. Україні, бажано, уникнути подібних помилок
Цей проєкт покликаний допомогти не лише громадам, власникам медзакладів, а й керівникам лікарень (особливо малого та середнього розміру) подолати виклики, пов’язані із витратами на надання послуг, якістю медичної допомоги та кадровим забезпеченням.
Проєкт триватиме близько 8-9 місяців і має наступні етапи:
Етап ПЕРШИЙ, найбільш трудомісткий, кропіткий та аналітичний, триватиме з грудня 2021 по березень 2022 року:
Громаді разом із представником (медустанови) належить відповісти на питання – який варіант та шлях розвитку ми оберемо. Від цього вже залежатиме розмір інвестицій, які потрібні. А для цього потрібні цифри, інформація з чіткою опорою на міжнародний досвід
Оцінка потреби в медичних послугах мешканців громади. Визначення видів та об’єму медичних послуг, спираючись на потреби населення. Врахуються не тільки статистичні дані захворюваності, але і прогноз, який буде спиратися на соціально-економічні фактори розвитку громади на 7 – 10 років, що потрібно у т.ч. для планування інвестицій.
Оцінка фінансових ризиків локальної системи охорони здоров’я в цілому і окремо кожного закладу. Прогнозування бюджету, який потрібен на задоволення цих потреб в даних умовах, згідно існуючих тарифів, які спроможна отримати громада (всі медичні заклади громади) в рамках ПМГ (і не тільки) за надані послуги згідно НОВОЇ моделі, що основана на прогнозних потребах населення.
Аналіз витрат. Розрахунокреальних витрат ЗОЗ (мережі) на надання медичних послуг згідно визначеної моделі нового формату з урахуванням прогнозу та в розрізі структурних підрозділів медичного закладу.
Можу сміливо заявити, що прогнозний бюджет, на даний час, в даних умовах, у 99% випадків , не буде покривати витрат медичного закладу малого формату на надання ним мед послуг згідно НОВОЇ моделі. І це стосується 40-60% закладів загального профілю, сільських ЗОЗ
НЕ ЗАВЖДИ реально наданий якісний об’єм медичних послуг за певний період часу оплачується в повному обсязі навіть за визначеними тарифами. Це відбувається в тому числі, через певне тимчасове обмеження в суб’єктивності віднесення тієї чи іншої послуги до певного тарифного пакету і з огляду на певні особливості процедурного підходу до кодування випадків в ЕСОЗ.
Такий розрив не є сталим, він виникає зараз, в перехідному етапі, особливо в малих закладах, які мають змінити свою модель надання медичних послуг, змінити функцію, але цей процес має бути керований.
Таким чином на цьому етапі проект продемонструє з чого саме складається цей розрив, його структуру, на що саме не вистачає коштів, чому їх не вистачає і що зробити для того, щоб поступово розрив вдалося зменшити, підтримуючи в перехідний період, і пацієнтів і медпрацівників та мережу закладів в цілому.
Частина громад вже зараз дофінансовують цей розрив і часто не знають на що саме та наскільки ефективно і що важливо, як довго це триватиме. Отже, спираючись на звіти та цифри, конкретні розрахунки, отримані РАЗОМ з громадами в спільній роботі, проєкт перейде до ДРУГОГО ЕТАПУ (березень – травень 2022), в якому розглянеться та запропонується наступне:
Визначення інвестиційних потреб, які будуть покладені в основуінвестиційних проектів щодо поліпшення інфраструктуримедичного закладу, у т.ч. для зменшення собівартості медичних послуг (зменшення витрат, енергоощадливість), збільшення доходів у т.ч. за рахунок програм державно – приватного партнерства, і за допомогою інших інвестиційних інструментів для поліпшення оснащення медичного закладу саме згідно визначеної моделі медичних послуг з урахуванням прогнозу на 7-10 років;
Так, механізми залучення інвестицій є. Інше питання, що вони настільки складні і не до кінця враховують всю специфіку саме галузі охорони здоров’я, що позитивних прикладів, на жаль, в Україні станом на сьогодні – буквально кілька. Але є тенденція до покращення цих механізмів, є відповідні законодавчі ініціативи. Ми сподіваємось, що вони знайдуть підтримку і спростять саме для галузі охорони здоров’я механізми державно-приватного партнерства. Тому вперед, і до роботи!
Місцеві бюджетні цільові програми підтримки у т.ч. медичне та/або фармацевтичне страхування, як добровільне так і за рахунок місцевого бюджету незахищених верств населення та/або за рахунок бюджетоутворюючих підприємств громади у вигляді додаткового медичного страхування своїх співробітників;
Фасилітація діалогу між громадами щодо міжмуніципального співробітництва у т.ч. щодо спільного фінансування запропонованих бюджетних програм підтримки – прозоро і зрозуміло для всіх громад.
Підкреслю, що ця робота стосується первинної ланки, амбулаторної допомоги та того об’єму стаціонарної медичної допомоги, який залишиться в медичних закладах нового формату
Коли ми говоримо про міжмуніципальне співробітництво як інструмент досягнення ряду цілей, про охорону здоров’я та про фінансування локальних систем і мереж, однозначно, ключові слова це – рівень довіри, прозорості і якості діалогу. На основі цих факторів можна починати системну роботу
В рамках проєкту триває реєстрація на Інтеграційні онлайн – конференції.
Мета організації заходів: інформування органів місцевого самоврядування (ОМС) про проєкт, його структуру, мету, кінцевий результат та умови участі.
Цільова аудиторія: представники ОМС (голови та фінансові органи), керівники та спеціалісти медичних закладів всіх рівнів надання медичної допомоги (керівники відділень/підрозділів ЗОЗ, економісти/фінансисти, статистики).
